Когда спорят диспетчеры, безопасность не улучшается, часть 1

                                                                                                                                Иллюстрация не относится к событию, исследуемому в материале

Недавно наше агентство получило по каналу конфиденциальных сообщений информацию о том, что в одном из филиалов Госкорпорации по ОрВД в этом году произошло событие, которое потребовало проведения официального расследования. Результаты этого расследования также были нами получены и стали объектом нашего интереса и изучения.

Как вы знаете, на нашем сайте мы публикуем серию статей, основной темой которых является справедливая культура безопасности, система добровольных – анонимных – ненаказуемых сообщений по безопасности полетов, которая действует в развитых в авиационном отношении государствах мира: наша страна, оказывается, тоже была среди них некоторое время, но об этом мы напишем в продолжении подборки статей по теме “Система добровольных сообщений по безопасности полетов“.

Полученные нами документы, в том числе, результаты официального расследования, могут свидетельствовать о нескольких фактах:

1. В системе ОрВД стали более серьезно и профессионально подходить к исследованию потенциально опасных ситуаций, возникающих при обслуживании воздушного движения.
2. Участники расследования не стали обходить “острые углы” и скрывать информацию, которая обычно не разглашалась.
3. Раздел “Рекомендации” документа с результатами проведенного расследования не содержит словосочетаний типа “повторно изучить положения приказа (такого-то)” – наоборот, расследователями даны рекомендации производителям в отношении используемого диспетчерами некачественного оборудования, отмечен низкий уровень производственной дисциплины, а также рекомендованы конкретные действия при невыполнении указаний старших по должности специалистов.

Отмечая все положительные стороны такого расследования, мы, тем не менее, хотели бы обратить внимание руководителей Госкорпорации по ОрВД, а также руководителей ее филиалов, на некоторые моменты, которые, по нашему мнению, не нашли достаточного отражения в материалах расследования.

Якимович Н.В.
авиационный психолог, кандидат психологических наук

Сегодня (с соблюдением анонимности участников авиационного события) мы публикуем мнение авиационного психолога, кандидата психологических наук, более 40 лет проработавшего в гражданской авиации, имеющего более чем восемнадцатилетний опыт в качестве привлекаемого эксперта при расследовании авиационных происшествий, проводимых Межгосударственным авиационным комитетом, Главного научного сотрудника АО “Научно-исследовательская часть МАТИ”, автора более 80 научных публикаций по проблемам человеческого фактора в авиации, – Надежды Владимировны Якимович.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
авиационного события,
произошедшего в районе ХХХХХХХ РДЦ ХХ.ХХ.2021 г.

Согласно имеющимся документам, суть авиационного события заключается в следующем:

Тот факт, что экипаж рейса ХХХХХХ занял незапланированный для него эшелон полета и выполнял на нем движение в течение нескольких минут, свидетельствует о том, что диспетчер Сектора NN своевременно не отреагировал на неверное подтверждение высоты полета экипажем В-777. Тем самым диспетчер допустил ошибку в своей работе, т.к. не удостоверился, что экипаж рейса ХХХХХХ правильно понял его указание о занятии эшелона полета 10100 м.

Далее будет рассмотрена возможная причина того, что диспетчер пропустил (не заметил) ошибочного сообщения от экипажа.
Помимо этого, диспетчер Сектора NN допустил нарушение в своей работе, когда отказался выполнять указание Старшего диспетчера по осуществлению действия OFF SET применительно к двум ВС, которые шли некоторое время в одной метке, но на разных высотах.
Наиболее вероятная причина такого поведения диспетчера (неисполнения указаний старшего по должности) также будет рассмотрена в представленных ниже материалах.

1. Психологическая версия причины нарушения дисциплины диспетчером Сектора NN и допущенной им ошибки в работе

Подробно здесь  https://aviasafety.ru/36983/
+++++++++++++++++++++++++++++++++
23 января 2021 года этот серьезный инцидент произошел в районе государственной границы России и Монголии.  Самолеты корейской авиакомпании и Аэрофлота, следовавшие на встречных  курсах, сближались с суммарной скоростью около 1800 километров в час. 
Благодаря немедленным  действиям монгольского авиадиспетчера удалось избежать трагических последствий. Он в своем районе ответственности дал немедленную команду Аэрофлоту на изменение курса. 
++++++++++++++++++++++++++++++++++


Валерий Шелковников,
Президент Международного  консультативно-аналитического агентства «Безопаcность полетов»,
Член  Всемирного фонда безопасности полетов

Моб +7(916)130-08-64
valeriy.shelkovnikov@gmail.com

www.aviasafety.ru

Ваш комментарий будет первым

Написать ответ

Выш Mail не будет опубликован


*


Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика