Психологический портрет руководителя – «аварийщика»

БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ

 

Валерий  КОЗЛОВ,

доктор медицинских наук, профессор,

член Экспертного совета

в области гражданской авиации

 

Профилактика авиационных происшествий (АП) – ключевая проблема жизнедеятельности авиационной отрасли. Учитывая тот факт, что указанные события происходят в рамках определенной системы, управляемой конкретным руководителем, которого справедливо назвать после случившегося происшествия «аварийщиком», то в первую очередь возникает вопрос о принимаемых им ранее решениях, не обеспечивших ее (системы) надежное функционирование. В результате чего происходят все аварии и катастрофы.

Поэтому каждое такое событие ставит перед наукой в первую очередь два вопроса:

  1. Какие изъяны в мышлении руководителя, а, следовательно, и принимаемых им решениях, могли привести к авиационному происшествию?
  2. Как правильно поступить с точки зрения психологии управления с таким руководителем: освободить его от должности или дать шанс, опираясь на принцип «за одного битого двух небитых дают»?

Цель настоящей статьи – дать ответы на поставленные вопросы.

Основа деятельности руководителя любого уровня – это принимаемые решения. Если они отвечают реальному состоянию дел, учитывают сложившуюся обстановку, новые экономические, финансовые и социальные вызовы и т. п., то являются обоснованными, правильными и гарантируют успешное функционирование вверенной системы. Такие руководители не допускают в своей управленческой деятельности возникновение тяжелых событий, поскольку опираются при принятии решений на системное мышление. Если же принимаемые решения не отвечают запросам практики, носят волюнтаристский характер, то избежать тяжелых событий такому руководителю не удается.  Причиной неверных решений является не владение системным мышлением.  Какие же недостатки (изъяны) присутствуют в мыслительных процессах руководителя, не обладающего системным мышлением? Рассмотрим основные из них.

Первый недостаток (изъян) при отсутствии у руководителя системного мышления заключается в непонимании многоуровневого строения системы.

Руководитель не осознает, что вверенная ему система (организация), как и любая другая, имеет многоуровневое строение. Автором настоящей работы выделено три уровня. Есть первый уровень, условно назовем его «рабочий» («исполнительский»), на котором специалисты выполняют деятельность.

Вторым является уровень, также условно названный «производственным» («подготовительным»), на котором осуществляется подготовка специалистов, техники и внешней среды к деятельности. На этом уровне в организации происходит отбор и обучение специалистов, внедряется режим труда, отдыха, питания и другое, осуществляется подготовка техники, создаются оптимальные внешние условия (например, осуществляется подготовка взлетно-посадочной полосы и т. д.).

Третий уровень, названный условно «базовым» («системным»), представлен функционированием структурных подразделений организации, которые ответственны за проведение отбора, обучения, подготовку техники, техническое обслуживание и др. Все эти уровни взаимосвязаны и взаимодействуют между собой. Однако приоритетность их неодинаковая. Наличие недостатка (опасного фактора) на системном (базовом) уровне является наиболее существенным, поскольку приводит к неэффективному функционированию конкретного структурного подразделения. Это становится, в свою очередь, причиной некачественного выполнения данным подразделением своих функций. Например, специалист будет отобран плохо или техника окажется с наличием скрытого дефекта, а внешняя среда – неоптимальной (например, плохо очищенная взлетно- посадочная полоса не обеспечит заданного коэффициента сцепления и т.д.). В результате уже на рабочем уровне специалист не продемонстрирует должной надежности и в процессе деятельности допустит ошибку. Что касается техники, то из-за наличия скрытого дефекта она откажет в процессе эксплуатации. Неоптимальная среда (например, низкий коэффициент сцепления на взлетно-посадочной полосе и др.) может стать причиной плохого управления самолетом при взлете или посадке.

Вот логика системного мышления руководителя, построенная на правильном понимании многоуровневой структуры системы. Непонимание этого – серьезный изъян в мышлении руководителя. Учитывая, что на виду всегда рабочий уровень, а два других находятся как бы в отдалении и менее заметны, то руководитель, не обладающий системным мышлением, полностью акцентирует свое внимание на первом (рабочем) уровне. На практике это реализуется в стремлении повысить безопасность и эффективность функционирования системы не путем ее совершенствования на базовом уровне, а путем применения «кнута» к исполнителям на рабочем уровне. Понятно, что результативность такого управления крайне низкая, а итогом его может стать тяжелое событие.

Второй психологический недостаток (изъян) при отсутствии у руководителя системного мышления заключается в неправильном понимании причин события.

Вид мышления руководителя ярко проявляется в его отношении к событию. Здесь возможны два варианта. Первый вариант вытекает из непонимания многоуровневой структуры системы, и заключается он в том, что событие рассматривается как результат действий специалиста, допустившего ошибку на рабочем уровне, а потому несущего всю ответственность за случившееся. Этот вариант по праву может быть определен как дилетантский или по-другому, вариант «назначения стрелочника», опирающийся на примитивное «рефлекторное мышление» по типу «стимул – реакция» без проведения какого-либо анализа.  Второй вариант трактует событие как результат несовершенства функционирования системы, которой управляет руководитель. Это вариант, опирающийся на системное мышление, рассматривает любой результат как продукт системы.

Первый вариант, что вполне очевидно, непродуктивен, поскольку не позволяет получить ответ на принципиальный вопрос: почему специалист оказался ненадежен? А не получив такого ответа, невозможно разработать эффективные профилактически мероприятия по предупреждению аналогичных случаев в будущем. Что и происходит на практике и приводит к повторению событий. Однако, несмотря на это, данный вариант является востребованным руководителями, не использующими системное мышление, поскольку позволяет возложить «вину» за случившееся на исполнителя и тем самым защитить честь собственного мундира, фигурально выражаясь, давно побитого молью. К сожалению, именно данный вариант широко применяется чиновниками при защите руководителя какой-нибудь системы (отрасли, организации, подразделения и т. д.) после тяжелого события, что порождает и способствует развитию полной безответственности на руководящих должностях. Такие отношения стали визитной карточкой современной России.

Второй вариант (опирается на системное мышление) нацеливает на анализ состояния системы, не обеспечившей профессиональную надежность специалиста. Изложенная картина позволяет руководителю с системным мышлением увидеть, что причина события, проявившаяся на рабочем уровне в виде ошибочного действия специалиста, отказа техники или негативного воздействия внешней среды, детерминирована даже не теми недостатками, которые были заложены на втором уровне (например, плохо отобрали специалиста, некачественно подготовили технику и внешнюю среду), а теми недостатками, которые присущи компонентам системы на базовом (системном) уровне. Поэтому развитие любого события, уверен руководитель с системным мышлением, начинается с появления недостатка на базовом (системном) уровне. Основными «элементами» структурного подразделения базового уровня, в которых могут скрываться недостатки, являются:

— руководство (его низкий профессионализм, слабая мотивация, неправильное распределение ответственности и т.д.);

—  работники (их низкие профессионально важные качества, плохая обученность и др.);

—   методы и средства работы (устаревшие, неэффективные и т. п.);

— регламентирующие документы (упущены важные вопросы, неоптимальные процедуры и др.);

— корпоративная культуры (низкая) и др.

Наличие хотя бы в одном из «элементов» опасного фактора (т.е. недостатка, например, низко мотивированный руководитель) в обязательном порядке отразится на эффективности функционирования подразделения, в результате чего его деятельность окажется некачественной, что породит несовершенство «продукта» (специалиста, техники или внешней среды) и проявится ошибочным действием, отказом или негативным воздействием внешней среды. В результате произойдет событие.

Становится очевидным, что надежность специалиста, техники и внешней среды на рабочем уровне является «продуктом», за качество которого несут ответственность руководители организации и подразделения. И если они не обладают системным мышлением, то не способны добиться эффективного функционирования вверенной им системы, что непременно приведет к тяжелому событию. На практике это проявляется в том, что после любого события определяется «вина» исполнителя на рабочем уровне, после чего к нему применяются меры воздействия, но мер по совершенствованию системы не предусматривается.

Третий недостаток (изъян) при отсутствии у руководителя системного мышления заключается в непонимании механизма развития тяжелого события. 

Как показывает производственная, да и любая другая практика, не существует событий, которые развивались бы по принципу «гром среди ясного неба», т. е. на фоне полного благополучия функционирования системы.  Это заблуждение, поскольку любое тяжелое событие, образно говоря, готовится длительное время. Руководитель, который пытается скрыть свою несостоятельность за этой фразой после события, прежде всего, демонстрирует абсолютное непонимание происходящего под своим началом и не владение системным мышлением (но не исключено, что лукавит, опираясь на низкий уровень своего духовно-нравственного развития). Дело в том, что тяжелое событие является результатом серьезных системных недостатков (т. е. на базовом уровне системы), о которых сказано выше, и которые в силу их не единичности и существенности «выстрелили» сразу тяжелым событием. Поэтому, когда происходит тяжелое событие, то оно свидетельствует только об одном – о накопившихся серьезных несовершенствах системы. А руководитель, который при этом старается все объяснить «громом среди ясного неба», демонстрирует свою профессиональную несостоятельность, не владение системным мышлением или, понимая происходящее и свои недоработки, обусловленные собственным непрофессионализмом, лукавит.

Важно знать, что реально любому АП предшествуют менее значимые события, порожденные имеющимися недостатками в базовом компоненте системы. Наличие событий, предшествующих тяжелому, носит объективный характер, что нашло отражение в таких специальных понятиях, как «инцидент», «серьезный инцидент». Прежде чем произойдет самое тяжелое событие в виде катастрофы, происходят десятки инцидентов и даже иногда аварий, которые «сигнализируют» о наличии опасных факторов в компонентах системы (системных недостатков). Все эти события не имеют жертв, но когда к ним (событиям) относятся без должного понимания и не проводят всестороннего, на всю глубину системы, расследования, а ограничиваются лишь обвинением исполнителя, то в конце концов сохраняющиеся системные опасные факторы «выстреливают» тяжелым событием. Поэтому руководители, допустившие такое событие, как правило, не обладали системным мышлением и придерживались в своей управленческой концепции игнорирования поиска и своевременного устранения опасных факторов после произошедшего инцидента. На практике это проявлялось в том, что при расследовании инцидентов ограничивались обвинением исполнителя и не выявляли опасные факторы на производственном и базовом уровнях, не понимая последствий своих действий. В результате они сохранялись и спустя какое-то время проявлялись тяжелым событием.

Четвертый недостаток (изъян) при отсутствии у руководителя системного мышления заключается в безразличном отношении к «легким» событиям и их расследованию.

Выше отмечалось, что тяжелым событиям предшествуют менее серьезные, такие как, например, в авиации, инциденты и серьезные инциденты. Однако помимо них происходят события, серьезность которых минимальна, т. е. уступает инцидентам. Эти «легкие» события получили в авиации условное определение «события-предвестники». По мнению руководителя, не обладающего системным мышлением, эти события не заслуживают должного внимания. Вот в этом заключается очень серьезный изъян в его мышлении.

Известно, что развитие любого по тяжести события (например, в авиации: катастрофы, аварии, серьезного инцидента, инцидента и события-предвестника) происходит по одной схеме: системный недостаток (базовый уровень) порождает недостаток в специалисте, технике или окружающей среде (производственный уровень), что проявляется в деятельности (рабочий уровень) ошибкой, отказом техники или негативным воздействием внешней среды и приводит к определенным последствиям. Тяжесть последних зависит от многих факторов и, прежде всего, от срабатывания мер «защиты». Например, при движении самолета по земле произошел отказ одной из систем без каких-либо серьезных последствий, но пилот принял решение вернуться на стоянку. Или пилот на земле при управлении системами самолета допустил ошибку, которая была обнаружена его коллегой и исправлена. В обоих случаях благодаря срабатыванию мер «защиты» в виде правильных действий пилота по возвращению на стоянку и его коллеги по своевременному обнаружению ошибки особая ситуация на борту самолета не развилась даже до инцидента. Если после этого не проводится тщательное расследование данных событий-предвестников и не устанавливаются системные недостатки, приведшие к отказу и ошибке пилота, то они (системные недостатки) сохранятся и в следующих полетах могут проявиться в полную силу, когда отказ произойдет в полете, а ошибка не будет обнаружена. Если же системные недостатки выявить и устранить после события-предвестника, то они себя больше не проявят, и тяжелое событие будет предотвращено. Однако реакция не обладающего системным мышлением руководителя на события-предвестники, как правило, ограничивается применением мер дисциплинарного воздействия к исполнителю. Но даже анализ причин случившегося при этом не проводится, не говоря уже о расследовании. События-предвестники – это важная составляющая обратной связи от достигнутых негативных результатов, обусловленных несовершенным функционированием системы. Игнорирование событий-предвестников есть демонстрация полного непонимания принципов работы системы, что свидетельствует об отсутствии у руководителя системного мышления. Опираясь на собственный опыт расследований авиационных событий, могу сказать, что редкая катастрофа выявляет проявление такого системного недостатка, который был бы неизвестен, поскольку ранее себя не проявил. Как правило, причинами катастроф являются те системные опасные факторы, которые были известны по событиям-предвестникам. Вот цена своевременного не устранения системных недостатков, за которой стоит непрофессионализм руководителей, в основе которого лежит отсутствие системного мышления.

Пятый недостаток (изъян) при отсутствии у руководителя системного мышления заключается в неправильном понимании действий специалиста.

При отсутствии у руководителя системного мышления он не понимает психологической природы совершаемых специалистом неправильных действий, которые приводят к событиям, а тем более не осознает, что они обусловлены системными недостатками. Поэтому без проведения какого-либо анализа всякое неправильное действие называет нарушением, не отличая его от ошибки. В доказательство своей правоты ссылается на документ, регламентирующий правильное действие, даже не задумываясь над тем, что неисполнение требования документа может быть связано с выполнением ошибочного действия.  Непродуктивность такого подхода заключается в том, что психологические механизмы совершения ошибочного действия и нарушения совершенно разные.  Поэтому, когда установлена активная причина события в виде неправильного действия специалиста, то сразу определить, чем оно является (ошибкой или нарушением), не представляется возможным.

Поэтому автором предложено и в некоторых организациях используется понятие «нестандартное действие». Нестандартное действие – это результат несовершенства функционирования системы, проявившийся таким действием или бездействием специалиста, которое не отвечает стандартным процедурам или запрещено правилами. Важно, что данное определение дано с позиций системного подхода, где само нестандартное действие рассматривается, прежде всего, как результат несовершенства функционирования системы. Но нестандартное действие, как известно, может быть выполнено неосознанно (непреднамеренно), а может, наоборот – осознанно (преднамеренно). Поэтому первое действие принято называть ошибкой, а второе – нарушением. Ошибочное действие, еще раз подчеркнем, выполняется непреднамеренно (неосознанно), о его выполнении специалист не знает, и обусловлено оно определенными обстоятельствами, ему, как правило, не известными. Нарушение же допускается осознанно, поэтому имеет другие причины. Более того, как было выявлено автором настоящего материала по результатам расследования авиационных событий, нарушения бывают двух видов, и правильно их назвать: неспровоцированные и спровоцированные.

Неспровоцированное нарушение – сознательно выполненное нестандартное действие, обусловленное негативными характеристиками специалиста или влиянием низкой корпоративной культуры в организации. Т.е. специалист оказался по своим личностным качествам склонным к нарушениям, необоснованному риску и т. п. или в подразделении создана такая культура, где низкая исполнительность, недисциплинированность и безответственность сосуществуют с сокрытием нарушений, низкой требовательностью и т. п.  Спровоцированное нарушение – это сознательно выполненное нестандартное действие, обусловленное неадекватными действиями должностного лица, которому подчинен исполнитель.

Таким образом, руководитель, не владеющий системным мышлением, не различает ошибочные действия и нарушения, трактуя все нестандартные действия как нарушения, ограничивается обвинением исполнителя и не предпринимает никаких мер по выявлению их причин в виде системных недостатков и устранению последних. В конечном счете проявление системных недостатков приводит к тяжелому событию.

Шестой недостаток (изъян) при отсутствии у руководителя системного мышления заключается в неправильном отношении к корпоративной и другим культурам.

Высокоэффективным компонентом предупреждения событий в организации является «корпоративная (организационная) культура», которая служит условием, определяющим отношение руководителей и персонала к безопасности, качеству продукции и эффективности труда. Например, корпоративную (организационную) культуру правильным будет определить в интересах практики так: это духовная жизнь коллектива, определяемая состоянием материальных объектов, нормативно-правовыми документами, действиями должностных лиц и направленная на формирование и поддержание в сознании/подсознании людей значимых принципов, ценностей, представлений и убеждений, обусловливающих их отношение к самой организации, труду, коллегам и опасным факторам.

Дополнительно внедряется «культура безопасности» и ее современный вариант «позитивная культура безопасности». Авторское определение их такое. Культура безопасности – это компонент духовной жизни коллектива (корпоративной культуры), формирующий и отражающий понимание значимости безопасности, убеждение в ее приоритетности и правильное к ней отношение в практической деятельности. Позитивная культура безопасности – это такая духовная атмосфера, созданная в организации, которая определяет правильное отношение руководителей и персонала к безопасности, а также формирует понимание у каждого человека своего личного вклада в ее обеспечение, осознание последствий нестандартных действий и ответственности за допущенные нарушения.

Понятно, что руководитель, не обладающий системным мышлением, не понимает роли культуры в системе обеспечения безопасности и эффективности деятельности, поэтому не внедряет правильную корпоративную культуру, культуру безопасности и позитивную культуру безопасности. В результате такой архиважный инструмент, как активное участие персонала организации в выявлении опасных факторов на базовом и производственном уровнях, не используется. Последствием такого управления со стороны руководителя, не обладающего системным мышлением, является сохранение имеющихся опасных факторов, которые спустя какое-то время приводят к тяжелому событию.

Седьмой недостаток (изъян) при отсутствии у руководителя системного мышления заключается в его мысленной опоре на поддержку своего назначенца при неэффективном управлении вверенной ему системой.

В сознании руководителя-«аварийщика» всегда присутствует понимание того, что он член команды или близок к лицу, назначившему его на должность. В настоящее время в нашей стране широко используется понятие «команды», пришедшее к нам с Запада. К сожалению, данное понятие у нас лишь сохранило форму, претерпев существенное внутренне изменение, а точнее сказать, искажение. На Западе руководители всех уровней несут персональную ответственность за создание неоптимальной системы или ее неэффективное функционирование. Там существует жесткая связь между результатом деятельности руководителя и его ответственностью.  Причем, чем выше уровень руководителя, тем больше ответственность. Если допущены серьезные просчеты, приведшие к авиационному происшествию, то руководитель, как правило, подает в отставку (при наличии у него нравственных регуляторов поведения) или его «уходят» (при отсутствии у него таковых). В случаях злоупотребления возбуждается уголовное дело. В нашей стране чаще наблюдается иная картина. Система создана с изъянами, или руководитель неэффективно ею управляет, но в отставку не подает, и его не увольняют, поскольку «любимый» и входит в «команду».  При этом уровень руководства не соответствует уровню ответственности. Что является причиной таких различий? Ответ известен: у «них» действуют другие, в отличие от наших, нравственные принципы командной работы: «Я подвел шефа, поэтому обязан немедленно подать в отставку», а у нас: «Чтобы ни произошло, шеф защитит, мы с ним друзья».  Такой нравственный принцип порождает серьезный изъян в мышлении руководителя-«аварийщика», который проявляется в безответственности, низкой мотивации и отсутствии всякого желания к самосовершенствованию. В результате всего этого происходят тяжелые события и даже не одиночные.

Становится очевидным, что руководитель-«аварийщик» может не только не обладать системным мышлением, но и иметь невысокий уровень духовно-нравственного развития. Как показывает жизнь, эти два недостатка, как правило, сочетаются в одном руководителе.

Теперь ответим на второй вопрос: как поступить с точки зрения психологии управления с руководителем, допустившим тяжелое событие – освободить его от должности или дать шанс, опираясь на принцип «за одного битого двух небитых дают»?

Наиболее часто руководители после тяжелых событий остаются на своих места. Но правильно ли это? При ответе на поставленный вопрос важно понимать, что система, результатом функционирования которой стало тяжелое событие, является продуктом управленческой деятельности руководителя. Если руководитель принял руководство системой (в каком бы состоянии она не находилась), но после этого не увидел целесообразности ее реформирования, обусловленной новыми реалиями, не сохранил или не внедрил системный подход в управлении, не создал высокой корпоративной культуры, то тем самым он заложил основу негативных событий.  Другими словами, его «полководческий талант» позволил создать систему с рядом недостатков, которые, что особенно опасно, не были своевременно выявлены или на них «закрывали глаза», и которые привели к тяжелому событию. Поэтому ждать от такого руководителя совершенствования системы, если его менталитет и профессионализм были реализованы полностью в прежней системе, приведшей к тяжелому событию, по меньшей мере наивно. Судя по случившемуся, он достиг уровня своей некомпетентности еще до назначения на должность, что не позволило ему создать эффективно функционирующую систему на более высоком уровне. Изложенные выше изъяны мышления руководителя лишь доказывают, что требуется серьезная его (мышления) перестройка, но сделать это вряд ли удастся. Дело в том, что мышление, как известно, базируется на умственных навыках, отработанных схемах и принципах, психологических установках, особенностях характера, изменить которые практически невозможно. Но именно они определяют стиль мышления и деятельности руководителя, которые поэтому сохраняются.

Что же касается использования принципа «за одного битого двух небитых дают», то применительно к руководителю, в отличие от исполнителя, он неприемлем. Руководитель – это не исполнитель, который совершает ошибку из-за не оптимально созданной руководителем системы, испытывая дефицит времени для ее обнаружения. Руководитель – сам творец «больной» системы, поэтому обязан отвечать за своей продукт, тем более в ситуации, когда это привело к тяжелому событию. Он не испытывал дефицита времени, чтобы разобраться в происходящем до тяжелого события, поскольку созданная система существовала продолжительное время, не единожды сигнализировала ему о своем неблагополучии такими маркерами, как, например, в авиации, события-предвестники, инциденты. Но в силу непонимания происходящего из-за не сформированности системного мышления и низкого профессионализма руководитель никаких радикальных мер по устранению системных недостатков не предпринимал. Поэтому руководитель, в отличие от исполнителя, которого подставила система, сам подставил себя через неграмотно созданную систему, приведшую к трагедии, и должен быть заменен.

Есть еще одно негативное последствие сохранения на прежней должности руководителя после тяжелого события. Психология его поведения, как правило, будет отличаться стремлением под прикрытием принятия мер по совершенствованию системы избавиться от неугодных, коими выступают те, кто возмущался слабым его профессионализмом и стремился всеми силами предотвратить последствия его неправильных решений. Избавляясь от этих специалистов, он публично демонстрирует свою «действенную» реакцию на произошедшее, лично осознавая истинный свой мотив, который остается скрытым для окружающих, но многим понятен. Однако с уходом таких специалистов организация становится еще боле уязвимой и незащищенной от системных опасных факторов. Поэтому тяжелые события будут продолжаться до тех пор, пока система не будет перестроена, и системные факторы, одним из которых является сам руководитель, не будут устранены. К сожалению, практика в гражданской авиации имеет достаточно случаев, доказывающих справедливость этого вывода.

Ваш комментарий будет первым

Написать ответ

Выш Mail не будет опубликован


*


Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика