ИКАО уважаю, но истина дороже

Валерий КОЗЛОВ,

член Экспертного совета в области ГА России,

член Совета ОРАП

доктор медицинских наук, профессор

Download PDFСкачать статью в формате PDF

Сегодня можно с уверенностью сказать, что внедрение системы управления рисками в отечественной гражданской авиации буксует. Делаются доклады об управлении рисками, проводятся проверки, но в реальности трудно найти ту организацию, в которой бы была построена и успешно функционировала система управления рисками, отвечающая (особо выделяю!) рекомендациям ИКАО.  Доказательством этого служит тот самолето–вертолетопад, который опустил безопасность полетов гражданской авиации России до уровня ниже, чем в африканских странах.

Попытки разобраться в сложившейся ситуации заставили вновь обратиться к документам ИКАО, где отражены вопросы системы управления безопасностью полетов (СУБП), а именно, к новому Руководству по управлению безопасностью полетов (РУБП) (4 издание) и к Приложению 19. Внимательное изучение этих документов позволило прийти к двум выводам. Во-первых, РУБП (все издания) не содержит методики управления рисками, а только дает общие рекомендации (как это делать), что способствует самодеятельности и заблуждениям при внедрении в практику этого важного инструмента предотвращения авиационных событий. И, во-вторых, в документах имеются некоторые, мягко скажем, неточности, которые затрудняют создание такой системы. Об этом следует поговорить детальнее, тем более, что в отечественной гражданской авиации методики управления рисками тоже никто не осмелился разработать, а поэтому она не преподается. Как говорится, каждый «выживает» в одиночку. Но пока безуспешно.  И авиационная власть при этом молчит!

Итак, начнем с того, что авиационная система (гражданская авиация, авиакомпания, другая организация) имеет многоуровневое строение, без понимания которого управлять рисками невозможно. К сожалению, об этом в документах ИКАО (да и российских) акцентированно не сказано, хотя данная особенность крайне важна для управления рисками. Как пример: есть уровень, на котором специалист (пилот, бортпроводник, техник, грузчик и т. д.) выполняет функциональные обязанности, а есть уровень, на котором решаются задачи по обеспечению надежности этого специалиста и т. д. Понятно, что риск оценивается на уровне специалиста, а опасные факторы скрываются на уровне, где обеспечивается его надежность. Если этого не понимать и не учитывать, то управлять рисками не получится.

Отсутствие четкого изложения многоуровневого строения авиационной системы привело к тому, что все опасные факторы рассматриваются в одной плоскости, без их иерархической взаимосвязи. Хотя это еще одна важная особенность в управлении рисками. Как пример: недостаток в подготовке специалиста – это опасный фактор, как и недостаток в самой системе подготовки. Но понятно, что это факторы разного уровня, имеющие вполне определенную взаимосвязь. Поэтому, как бы ретивые руководители (нередко вместе с нашим правосудием) ни наказывали специалиста за допущенные ошибки, до тех пор, пока они не поймут, что надо устранить бардак в руководимой ими системе подготовки, ошибки будут продолжаться.

В документах ИКАО (русский и английский тексты) в определении риска не используется понятие «проявление», поэтому нет его формулировки, а, следовательно, и понимания. Вот как звучит в дословном русском переводе определение риска в Приложении №19: «Риск для безопасности полетов. Предполагаемая вероятность и серьезность последствий или результатов опасности». Как видно, термина «проявление» нет. Казалось бы, ничего страшного, что в определение не включили какое-то слово. Увы, все далеко не так безобидно, как кажется. Без использования термина «проявление» нарушен алгоритм правильной оценки риска или развития события. Дело в том, что любой опасный фактор, прежде чем вызвать «последствия» должен каким-то образом проявиться. А «проявление» – это уже не «опасный фактор», но еще и не «последствие». Из-за пропуска этого важного шага в оценке риска, порождена путаница в пониманиях «опасный фактор» и «проявление». Кроме того, в силу сказанного, в документах не изложены отношения «опасный фактор» – «проявление» – «последствие». Это без сомнения очень важный вопрос. Поэтому мало кто знает, к чему отнести плохую подготовку специалиста, его ошибочное действие, грубую посадку, полет птиц над ВПП, сдвиг ветра и т. д. Если этого не понимать и не учитывать (а именно так сегодня и обстоят дела), то управлять рисками не получится. В чем мы и убеждаемся, глядя на происходящее.

Отсутствие ясного представления об отношениях «опасный фактор» – «проявление» – «последствие» стало причиной еще одной некорректности в РУБП ИКАО. Так, в одном из примеров боковой ветер рассматривается как опасный фактор. Кстати, этот пример также доказывает и отсутствие четкого понимания, что такое «опасный фактор» и что такое его «проявление». Боковой ветер был опасным фактором на заре развития авиации. Но с созданием системы метеообеспечения он превратился в «проявление» опасного фактора, который скрывается в этой системе. По-другому и быть не может. Метеослужба для того и существует, чтобы предотвращать полеты при сильном боковом ветре, но если ей это не удается сделать, то боковой ветер становится проявлением бардака в метеослужбе. И пока он устранен не будет, высокий риск при полете с сильным боковым ветром сохранится. То же самое касается и полета птиц. Призывы к птицам не летать во время полетов бессмысленны, а вот устранение бардака в экологии региона и функционировании системы орнитологической защиты эффективно.

Таким же должно быть отношение и к обледенению. Пока отсутствовали знания о явлении обледенения и не была создана система противообледенительной обработки, то обледенение являлось опасным фактором, но после создания такой системы превратилось в проявление опасного фактора, присущего данной системе. Это же касается и сдвига ветра, который из опасного фактора (при отсутствии соответствующих технических систем) превратился в проявление опасных факторов, которые присущи функционированию системы предупреждения о сдвиге ветра и системе подготовки пилотов. К сожалению, такое понимание далеко не у многих.

Несколько слов о матрице оценки рисков. Зона приемлемых рисков, указанная на матрице, вызывает возражение. Если вспомнить издание третье РУБП, то там на матрице рисков (табл. 3) риск 1А отмечен зеленым цветом, как приемлемый, а в четвертом издании риск 1А (рис. 2-13) обозначается как допустимый (желтым цветом). Это неверно, поскольку есть риски, которые по серьезности могут быть только катастрофическими, как например, связанный с обледенением воздушного судна (ВС). Поэтому риск 1А должен указываться как приемлемый, т. е. данный квадрат (прямоугольник) на матрице должен быть обозначен зеленым, а не желтым цветом.

Исчез в четвертом издании РУБП прогностический подход при поиске опасных факторов. Его не было в 1 издании. Появился он во втором, просуществовал в третьем и исчез в четвертом. Хотя и остается в Приложении 19 ИКАО. Думаю, что это не совсем верно. Поскольку существуют ситуации, когда опыта их разрешения нет и определять опасные факторы приходится прогностическим методом. Примеры, где требуется использование прогностического метода: освоение нового горного аэродрома, развертывание строительства на аэродроме с изменением маршрутов движения, создание новой производственной системы, приход в авиакомпанию новой команды «манегеров» и т. д.

Несколько слов о том, что во всех изданиях РУБП ИКАО и в Приложении №19 лично у меня вызывает удивление, перерастающее в возмущение. В русской версии этих документов там, где описывается структура СУБП, название третьего блока СУБП переводится неверно (например, Приложение №19, ДОБ 2-3, ДОП А-3). Называется он в английском тексте «sаfety assurаnsе». В русском же варианте переводится, как «обеспечение безопасности полетов», а на самом деле в названии заложен совсем другой смысл и переводиться оно должно, как «контроль или гарантия в безопасности полетов».

Я уже об этом писал, даже просил преподавателя ИКАО на одном из семинаров, организованном МАК, обратить внимание на правильный перевод и назначение данного блока в СУБП. Он это сделал. Но результата нет. Кто «виноват»? Конечно, можно обвинить переводчика в допущенной ошибке, но он не владеет предметом. Однако есть редакторы, и получается, что они тоже не владеют предметом. Пойдем в рассуждениях дальше. Неверный перевод проходит через все документы российской гражданской авиации, касающиеся СУБП, т. е. везде название третьего блока на английском языке переводится как «обеспечение безопасности полетов». Получается, что тот, кто готовит эти документы, тоже не владеет предметом. Что в простонародье называется, приплыли.

Не здесь ли, фигурально выражаясь, зарыта собака не внедрения управления рисками и нашего самолето–вертолетопада? Никто даже не задумывается над тем, что «обеспечение безопасности полетов» – это самостоятельная система, которая была, есть и будет в авиации. Но предложен новый инструмент предупреждения авиационных происшествий и других событий, и в него заложили в качестве самостоятельного блока «контроль (гарантию) безопасности полетов», назначение которого не «обеспечивать» (это уже есть), а контролировать (гарантировать) эффективность функционирования СУБП и, в частности оценку рисков, добровольные сообщения, «некарательную» производственную среду и т. д. Да, печальная картина с точки зрения профессионализма, вырисовывается.

Кстати сказать, в переводы и других названий вставляется «обеспечение», где его не должно быть или правильнее использовать термин «управление».  Например, «Safety performance indicator» переводится, как «Показатель эффективности обеспечения безопасности полетов», «Safety performance», как «Эффективность обеспечения безопасности полетов», «Safety performance target», как «Целевой уровень эффективности обеспечения безопасности полетов». Во всех вариантах термин «управление» уместнее, коль речь ведется о СУБП.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что, несмотря на достаточно большой срок, прошедший с момента начала внедрения СУБП, управление рисками так и не удалось внедрить в нашу авиационную деятельность. И такое состояние дел сохранится до тех пор, пока не будет разработана единая методика управления рисками, построенная на рекомендациях ИКАО.

Журнал «Авиапанорама» №4-2020

Ваш комментарий будет первым

Написать ответ

Выш Mail не будет опубликован


*


Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика