Углубленный анализ человеческого и организационных факторов в расследовании авиационных происшествий и инцидентов

Представлено Объединенными Арабскими Эмиратами на рассмотрение Технической комиссией на 40-й сессии Ассамблеи ИКАО

СПРАВКА Представлено предложение создать на сайте ИКАО хранилище данных, способствующее обмену информацией, знаниями и опытом в сфере анализа человеческого и организационных факторов в связи с расследованием авиационных происшествий и инцидентов, выявлением опасных факторов и управлением факторами риска, осуществляемыми между органами государств по расследованию авиационных происшествий, сотрудниками государственных программ по безопасности полетов (ГосПБП), специалистами в области изучения человеческого фактора, психологами, членами врачебно-летных экспертных комиссий, авиационными патологами, сотрудниками исследовательских центров и институтов и т. д.
Ассамблее предлагается:
a) принять к сведению содержание настоящего рабочего документа;
b) поручить ИКАО рассмотреть вопрос о содействии регулярному обмену информацией, знаниями и опытом в области анализа человеческого и организационных факторов в связи с расследованием авиационных происшествий и инцидентов, выявлением опасных факторов и управлением факторами риска. Рекомендуется осуществлять это содействие посредством хранилища данных, размещенного на сайте ИКАО и управляемого в соответствии с политикой ИКАО в отношении наборов данных;
c) рекомендовать государствам посредством хранилища данных ИКАО обмениваться информацией, знаниями и опытом в сфере анализа человеческого и организационных факторов в связи с расследованием авиационных происшествий и инцидентов, выявлением опасных факторов и управлением факторами риска.

1. ВВЕДЕНИЕ

1.1. Чтобы расследование было эффективным, необходимо установить первопричины и вынести рекомендации по безопасности полетов исходя из выявленных системных недостатков.

1.2. В области обеспечения безопасности полетов
имели место четыре отдельных периода, и каждый период характеризовался своей особой философией, аналитическими инструментами и методиками повышения уровня безопасности полетов. Сегодня область расследования авиационных происшествий и инцидентов теснее связана с другими направлениями научных исследований, особенно с дисциплинами человеческой психологии и организационного поведения. Такая взаимосвязанность обеспечила значительный вклад в повышение уровня безопасности полетов, даже в период активного расширения отрасли.

1.3. Согласно ИКАО, периоды в истории развития обеспечения безопасности полетов можно охарактеризовать следующим образом:

a) Технический. В первые шесть десятилетий двадцатого века многие авиационные происшествия были связаны с техническими факторами. Этот вывод направил деятельность по проведению расследований на усовершенствование технических факторов (например, авиационных двигателей и систем). В последнее десятилетие этого периода происходили усовершенствования в технических аспектах авиации.

b) Человеческий фактор. В результате повышения технической надежности воздушных судов снизилась частота возникновения авиационных происшествий, и тогда человеческий фактор стал главным объектом внимания при поиске возможностей дальнейшего повышения безопасности полетов. Первоначально наметилась тенденция сосредоточивать внимание на индивидууме, не полностью принимая во внимание эксплуатационный и организационный контекст. Период упора на человеческий фактор, во время которого делался акцент на индивидууме, продолжался до начала 1990-х годов, когда было признано, что индивидуумы работают в сложных эксплуатационных условиях, включающих многочисленные факторы, влияющие на поведение человека.

c) Организационный. В середине 1990-х годов появилось понятие «происшествие организационного характера», которое учитывает то влияние, которое организационная культура и политика оказывают на эффективность инструментов контроля рисков для безопасности полетов. Этот подход позволил усовершенствовать сбор и анализ данных о безопасности полетов с использованием методик реагирования и проактивных методик, что позволило организациям осуществлять мониторинг известных рисков для безопасности полетов и выявлять возникающие тенденции в области безопасности полетов. Так была сформирована первоначальная основа для создания системы управления безопасностью полетов (СУБП).

d) Общесистемный. К началу XXI века в области обеспечения безопасности полетов были установлены и начали давать результаты принципы государственных программ по безопасности полетов (ГосПБП) и СУБП. Однако этот подход по-прежнему сосредоточен на индивидуальных показателях эффективности обеспечения безопасности полетов и местном контроле. Он в наименьшей степени учитывает более широкий контекст авиационной системы в целом и не решает в полной мере проблему недостатков в обеспечении безопасности полетов. Итогом поступательной комплексной эволюции подхода к обеспечению безопасности полетов стало то, что государства и поставщики обслуживания стали уделять самое пристальное внимание взаимодействию и «интерфейсам» между компонентами системы: людьми, процессами и технологиями. В результате более высокую оценку получила
положительная роль человека в системе.

2. РАССМОТРЕНИЕ ВОПРОСА

2.1. Вклад расследований авиационных происшествий в повышение уровня безопасности полетов постепенно эволюционировал в различные периоды деятельности по обеспечению безопасности полетов. Методы исследования роли человеческого и организационных факторов рассматриваются в частях III и IV документа ИКАО Doc 9756, где обоим этим аспектам уделяется особое внимание. В соответствии с инструктивным материалом ИКАО, содержащимся в части IV, аспектам человеческого фактора предлагается посвятить отдельный раздел в окончательном отчете. Кроме того, в главе IV содержится подборка терминов, связанных с человеческим фактором, которые могут использоваться в ходе расследования. Хорошее понимание этих терминов будет способствовать успешному проведению исследования влияния человеческого фактора.

2.2. Форма окончательного отчета, предусмотренная в Приложении 13 «Расследование авиационных происшествий и инцидентов», содержит раздел 1.17 «Информация об организациях и административной деятельности», призванный предоставить имеющую отношение к происшествию информацию об организациях, деятельность которых могла оказать непосредственное или косвенное влияние на эксплуатацию воздушного судна, и об их административной деятельности. Такой организацией может быть эксплуатант воздушного судна, организация по техническому обслуживанию, служба эксплуатации аэродрома, регламентирующий полномочный орган и т. д. В этом документе также указываются примеры факторов, которые могут рассматриваться в окончательном отчете, и среди них культура безопасности полетов, ресурсы и финансовая жизнеспособность, политика и практика управления, внутренние и внешние связи, сертификация, контроль за обеспечением безопасности полетов и нормативная база.

2.3. Поиск по текстам окончательных отчетов разных государств о расследованиях, выполненный по ключевым словам, относящимся к человеческому и организационным факторам, показал, что в значительном количестве окончательных отчетов отсутствует продуманный анализ этих факторов, т. к. либо там отсутствуют относящиеся к ним материалы, либо эти факторы рассматриваются на выборочной основе или с использованием стандартных выводов, а иногда причины и способствующие факторы копируются из текстов об аналогичных случаях. Некоторые из этих отчетов не содержат достаточно обоснованных выводов.

2.4. Человек непосредственно воздействует на эффективность обеспечения организацией безопасности полетов, и этот факт, а также то, как люди взаимодействуют со своей рабочей средой, необходимо учитывать в подходах организаций к управлению безопасностью полетов. Организация должна уделять внимание выявлению и уменьшению факторов риска, а также оптимизации вклада людей в организационные аспекты обеспечения безопасности полетов.

2.5. Выявление взаимосвязи между человеческими и организационными факторами играет ключевую роль в корректирующих действиях, и этот вопрос может быть изучен, если орган по расследованию авиационных происшествий обеспечит необходимые инструменты, предоставив расследователям высокую степень свободы в сборе данных и позволив им проводить углубленный анализ этих данных и делать соответствующие выводы. Эта функция расследований авиационных происшествий представляет собой их наиболее трудную часть, поскольку требует точного определения человеческого состояния, приведшего к ошибкам, ставшего частью происшествия или инцидента, и того, как эти ошибки связаны с организационными факторами. Эта методика применима ко всем организациям, которые могли сыграть свою роль в авиационном происшествии или инциденте.

2.6. В некоторых окончательных отчетах отсутствует достаточная информация о том, какую роль играет эффективность популяризации вопросов обеспечения безопасности полетов среди сотрудников организации, и анализ этой информации. Например, в этих отчетах нет достаточного анализа того, как объясняются членам летного экипажа изменения в процедурах или почему в последние минуты перед происшествием член экипажа вел себя не так, как требуется. Первопричины таких ошибок, связанных с новыми обязанностями или упущениями в работе, не изучались для того, чтобы определить, являлись ли системные недостатки в организации деятельности эксплуатанта воздушного судна фактором, который способствовал авиационному происшествию. Отсутствие глубины в расследовании организационных аспектов причин авиационного происшествия или инцидента может помешать извлечению многих уроков, касающихся воздействия человеческого или организационных факторов.

2.7. В соответствии с материалами сборника «Человеческий фактор», № 7 «Изучение роли человеческого фактора при авиационных происшествиях и инцидентах», отчеты о расследовании авиационных происшествий обычно включают четкое описание того, что и когда произошло, но слишком часто не содержат исчерпывающего объяснения того, как и почему произошло авиационное происшествие. Попытки выявления, анализа и осознания основных проблем, которые привели к нарушениям в деятельности человека и, следовательно, к авиационному происшествию, иногда непоследовательны. Некоторые государства могут не иметь экспертов в области исследования роли человеческого фактора и испытывать нехватку специальных знаний в дисциплинах, занимающихся изучением человеческого фактора, психологии, авиационной патологии и т. д. В государстве может также отсутствовать база данных для наращивания специальных знаний по выявлению опасных факторов и оценке факторов риска.

2.8. Исследование роли человеческого и организационных факторов имеет особый характер из-за необходимости применения общепризнанных моделей, например, моделей Ризона, «галстук-бабочка», SHELL, теории «практического сдвига» Скотта А. Снука и т. д. Цель такого исследования заключается в том, чтобы с высокой степенью уверенности вынести заключение о системных недостатках и на основе оценки риска подготовить соответствующие рекомендации в области обеспечения безопасности полетов.

2.9. Эффективное расследование – это такое расследование, которое позволяет оценить систему контроля факторов риска для безопасности полетов, разработанную и поддерживаемую организацией в целях обеспечения баланса между безопасностью и экономической эффективностью деятельности в пределах «пространства безопасности». «Такой баланс равным образом применим и к государственному управлению безопасностью полетов, учитывая требования баланса ресурсов, необходимого для осуществления государством защитных функций, включающих сертификацию и надзор» (п. 2.4.4 документа Doc 9858).

2.10. Особая взаимосвязь между человеческим и организационными факторами, с одной стороны, и системой управления безопасностью полетов, с другой, потребует комплексной системы представления отчетов и анализа рисков. Для этого государству потребуется принять законы, позволяющие беспрепятственно предоставлять как обязательные, так и добровольные отчеты о возможных факторах риска для безопасности полетов, и подготовить расследователей к исследованию роли человеческого и организационных факторов и установлению связи тех и других с СУБП организации и с ГосПБП. Во многих случаях расследователю при проведении анализа необходима будет помощь специалиста по человеческому фактору.

2.11. Законодательство необходимо для того, чтобы наделить расследователей необходимыми полномочиями для доступа к различным учреждениям государственного уровня, которые могут владеть данными, относящимися к расследованию. Эти полномочия могут охватывать доступ к медицинским и личным данным, служебным расследованиям и т. д. Законодательство должно учитывать баланс между конфиденциальностью информации и потребностями расследования.

2.12. Возможным решением является глобальное взаимодействие в целях совершенствования возможностей государств в области проведения исследований роли человеческого и организационных факторов и управления факторами риска. Одним из механизмов реализации такого взаимодействия является хранилище информации о человеческом и организационных факторах, знаниях и опыте в этой сфере, опубликованных окончательных отчетах о расследовании авиационных происшествий и инцидентов, опубликованных государствами отчетах об оценке риска и т. д. Наиболее удобным с практической точки зрения местом расположения такого хранилища может быть веб-сайт ИКАО.

2.13. В хранилище могут содержаться, например, следующие материалы:

— Примеры показателей, свидетельствующих о воздействии человеческого фактора, которые можно наблюдать на месте авиационного происшествия; получить по результатам анализа медицинских данных, данных о подготовке, реестров; извлечь из данных бортовых
самописцев; получить из различных заявлений,
интервью и т. д., и информация о том, как эти данные анализируются для вынесения заключений о роли человеческого фактора.

— Примеры, извлеченные из имевших место событий или исследований, научных изысканий, статей, документов и т. д., свидетельствующие о связи между человеческим и организационными факторами и о том, каким образом инструменты контроля факторов риска и защитные барьеры не смогли предотвратить событие или уменьшить его последствия.

— Платформа для ведения диалога о расследованиях и управлении факторами риска, содержащая сведения о том, каким образом каждая сторона может предоставлять данные и информацию другой стороне. Здесь могут рассматриваться конкретные примеры из недавно опубликованных окончательных отчетов об авиационных происшествиях и инцидентах, а также инициироваться обсуждения существующих фактов и содержаться результаты анализа, относящиеся к человеческому и организационным факторам.

— Знания и информация, собранные в ходе последних курсов подготовки, семинаров и практикумов, относящихся к исследованию роли человеческого и организационных факторов, и связанные с ними рабочие документы, представленные в ходе таких мероприятий.

2.14. Это хранилище должно быть доступно сотрудникам полномочных органов государств по расследованию авиационных происшествий (AIA) и государственных программ по безопасности полетов, специалистам в области изучения человеческого фактора, психологам, членам врачебно-летных экспертных комиссий, авиационным патологам, сотрудникам исследовательских центров и институтов и т. д., которые могут внести свой вклад в обогащение имеющихся знаний и информации и на добровольной основе предоставлять государствам консультации по этим вопросам. Это хранилище должно быть надежной платформой и способствовать оказанию консультативных услуг государствам, в меньшей степени обеспеченным ресурсами. Аутентификация личности специалистов по различным дисциплинам может осуществляться при помощи четко определенной системы в соответствии с политикой ИКАО в отношении прав
доступа.

Справочный материал.

Doc 9756, Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов, часть III «Расследование» и часть IV «Представление отчетов»

Doc 9859, Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП)

Сборник материалов «Человеческий фактор», № 7 «Изучение роли человеческого фактора при авиационных происшествиях и инцидентах»

Инструктивные указания по расследованию роли человеческого фактора в авиационных происшествиях и инцидентах, разработанные Международным обществом расследователей в области безопасности полетов (ISASI)

Некоторые другие рабочие документы, представленные на 40 сессию Ассамблеи ИКАО,
– на сайте журнала 
«Авиапанорама», в разделе «Глобальная безопасность полетов».

Ваш комментарий будет первым

Написать ответ

Выш Mail не будет опубликован


*


Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика